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三大栄養素と血糖値、インスリン分泌

米国糖尿病学会（ADA）の患者教育用のテキストブックには、以下の記載があります。
「摂取後、直接血糖に影響を与えるのは糖質のみである。
タンパク質・脂質は、摂取後、直接血糖に影響を及ぼすことはない。」

このように糖質、脂質、タンパク質のうち糖質だけが直接、血糖値を上昇させます。なお、炭水化物は＜糖質＋食物繊維＞ですが、食物繊維は血糖値を上昇させません。
そして、糖質を摂取した時にはインスリンが大量に追加分泌されます。脂質を摂取しても、インスリンの追加分泌はありません。タンパク質は少量のインスリンを追加分泌させます。インスリンは血糖を下げるホルモンですが、中性脂肪を蓄える作用もあり、別名「肥満ホルモン」と呼ばれています。

食後高血糖と平均血糖変動幅増大

現在糖尿病において、食後の急激な高血糖（グルコーススパイク）が大きな問題として注目されています。
食後高血糖が、心筋梗塞や脳梗塞などの合併症を起こす危険因子として確立されたからです。また一日における、食前・食後・空腹時など血糖値の変動幅（平均血糖変動幅）が大きいほど、動脈硬化のリスクとなることがわかってきました。
そして、食後高血糖と平均血糖変動幅増大を起こすのは、三大栄養素のなかで糖質だけなのです。

1gの糖質が 3mg/dl 血糖値を上げる

1gの糖質が、体重64kgの2型糖尿病の人の血糖値を約3mg/dl上昇させます。
白ご飯茶碗1杯150ｇ（252kcal）には、55.3ｇの糖質が含まれており、血糖値を166mg/dl上昇させます。一方、和牛サーロインステーキ（脂身つき）を200ｇ（約1000kcal）食べても、糖質含有量は1gもないので、食後血糖は3mg/dl未満の上昇しかないのです。（グラフ参照）なお、1ｇの糖質が体重64ｋｇの1型糖尿病の人の血糖値を5mg/dl上昇させます。

糖質制限食の基本的な考え方１

糖質制限食の基本的な考え方は、上述のような生理学的事実をベースに、できるだけ糖質の摂取を低く抑えて、食後高血糖を防ぐというものです。
簡単に言えば、主食を抜いておかずばかり食べるというイメージになります。抜く必要がある主食とは、米飯・めん類・パンなどの米・麦製品や芋類など糖質が主成分のものです。

3食主食抜きのスーパー糖質制限食（糖質12％、タンパク質32％、脂質56％）なら、薬に頼ることなく速やかにリアルタイムで良好な血糖コントロールが可能です。一方、上述の白ご飯とステーキの例でも明らかなように、カロリー計算に基づいて血糖値をコントロールすることは理論的に不可能です。従って、現行の日本糖尿病学会推薦の糖尿病食（糖質60％、タンパク質20％、脂質20％）を実践する限りは、一日の摂取カロリーを1200キロカロリーと低く抑えたとしても、食後高血糖が必ず生じるのです。糖尿病の改善には、カロリー制限より糖質制限ということがおわかりいただけたと思います。

糖質制限食の基本的な考え方 2

なお糖質制限食は、カロリー無制限ということではありません。
日本糖尿病学会の推奨するような厳しいカロリー制限は必要ありませんが、以下の摂取カロリーくらいが目安となります。

「日本人の食事摂取基準」（2020年、厚生労働省）
推定エネルギー必要量（一日あたり）

	男性			女性
身体活動レベル	低い	普通	高い	低い	普通	高い
15-17歳	2500 kcal	2800 kcal	3150 kcal	2050 kcal	2300 kcal	2550 kcal
18-29歳	2300 kcal	2650 kcal	3050 kcal	1700 kcal	2000 kcal	2300 kcal
30-49歳	2300 kcal	2700 kcal	3050 kcal	1750 kcal	2050 kcal	2350 kcal
50-64歳	2200 kcal	2600 kcal	2950 kcal	1650 kcal	1950 kcal	2250 kcal
65-74歳	2050 kcal	2400 kcal	2750 kcal	1550 kcal	1850 kcal	2100 kcal
75歳以上	1800 kcal	2100 kcal	ー	1400 kcal	1650 kcal	ー

https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_09411.html

米国糖尿病学会と糖質制限食

そして、2013年に糖尿病食事療法に関して画期的な変化がありました。米国糖尿病学会が、2013年10月発表の『栄養療法に関する声明』において、全ての糖尿病患者に適した唯一無二の治療食は存在しないと明記したのです。
これはそのまま、1969年の食品交換表第2版以降一貫して、糖尿病治療食として、唯一無二の「カロリー制限・高糖質食」を推奨し続けている日本糖尿病学会への批判となっています。
さらに、米国糖尿病学会は『栄養療法に関する声明2013』において、地中海食、ベジタリアン食、DASH食、低脂質食などと共に「糖質制限食」も正式に受容しました。
このことは糖質制限食を推進する私達にとって、大変大きな追い風となりました。
また、米国糖尿病学会は、2019年4月、「成人糖尿病患者または予備軍患者への栄養療法」コンセンサスレポートにおいて、糖質制限食が、エビデンスも最も豊富であると明言しています。このように糖質制限食の信頼度はますます高まっています。

東大病院と糖質制限食

なお、門脇孝日本糖尿病学会理事長によれば東大病院では、2015年4月から、糖質40％の糖質制限食を供給しているそうです。また門脇孝日本糖尿病学会理事長ご自身も、緩やかな糖質制限食を実践されているとのことです。

糖質制限食を実践される時のご注意

糖尿病関係の薬を服用されている方

糖質制限食実践によりリアルタイムに血糖値が改善します。このため既に、経口血糖降下剤（オイグルコン、アマリールなど）の内服やインスリン注射をしておられる糖尿人は、減薬しないと低血糖の心配がありますので必ず主治医と相談して頂きたいと思います。
一方、薬を使用してない糖尿人やメタボ人は、低血糖の心配はほとんどないので、自力で糖質制限食を実践して糖尿病やメタボ改善を目指していただけば幸いです。内服薬やインスリン注射なしの糖尿人が糖質制限食を実践すると、食後高血糖は改善しますが、低血糖にはなりません。血糖値が正常範囲である程度下がると、肝臓でアミノ酸・乳酸・グリセロール（脂肪の分解物）などから、ブドウ糖を作るからです。これを糖新生といいます。

塩分について

塩分に関しては、スーパー糖質制限食の場合は、今まで通りで特に制限の必要はありません。
「スーパー糖質制限＋塩分制限」だと、塩分不足で身体がだるかったり、集中力が低下することがあるので注意が必要です。

膵炎、肝硬変、鎖脂肪酸代謝異常症・尿素サイクル異常症の方

診断基準を満たす膵炎がある場合、肝硬変の場合、そして長鎖脂肪酸代謝異常症・尿素サイクル異常症は、糖質制限食は適応となりませんのでご注意ください。
糖質制限食は相対的に高脂肪食になるので、診断基準を満たしている膵炎の患者さんには適応とならないのです。進行した肝硬変では、ブドウ糖を作る能力が低下していて、低血糖の恐れがあるので適応となりません。長鎖脂肪酸代謝異常症では、肉や魚などに含まれる長鎖脂肪酸が上手く利用できないので、適応となりません。尿素サイクル異常症もまれな疾患ですが、タンパク質の代謝に問題があるので高タンパク食である糖質制限食は向きません。

腎臓の疾患のある方

腎機能に関して、日本腎臓病学会編「CKD診療ガイド2018」において、eGFR60ml/分以上あれば顕性たんぱく尿の段階でも、たんぱく質は過剰な摂取をしないという表現となっていて、制限という記載はなしです。従いまして、糖尿病腎症第3期でも、eGFR60ml/分以上なら、糖質制限食OKです。
また、米国糖尿病学会（ADA）はPosition Statement on Nutrition Therapy（栄養療法に関する声明）Diabetes Care 2013年10月9日オンライン版において、糖尿病腎症患者に対する蛋白質制限の意義を明確に否定しました。根拠はランク（A）ですので、信頼度の高いRCT研究論文に基づく見解です。今後は、糖尿病腎症第3期以降で、eGFRが60ml/分未満の場合も、患者さんとよく相談して、糖質制限食を実践するか否か、個別に対応することとなります。なお、機能性低血糖症の場合、炭水化物依存症レベルが重症のとき、糖新生能力が低下していることがあり、まれに低血糖症を生じますので注意が必要です。また、どのような食事療法でも合う合わないがあります。糖質制限食もその一つですので、合わないとご自分で判断されたら中止して頂ければ幸いです。

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